Informujemy, że na naszej stronie internetowej www.izba-lekarska.org.pl wykorzystujemy pliki cookies. Modyfikowanie, blokowanie i usuwanie plików cookies możliwe jest przy użyciu przeglądarki internetowej.  Więcej informacji na temat plików cookies można znaleźć w INFORMACJI DOTYCZĄCEJ PLIKÓW COOKIES.
x
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
KONFERENCJA PRASOWA POŚWIĘCONA KAMPANII „SOR(RY), TU RATUJE SIĘ ŻYCIE!” (9.04.2019 r.)
AAA

Oświadczenia pacjentów w dokumentacji medycznej.

data: wtorek, 07 czerwiec 2011

W nawiązaniu do informacji z dnia 10 maja 2011 o zasadach składania przez pacjentów oświadczeń o upoważnieniu osób do uzyskiwania  informacji o stanie zdrowia i dostępie do dokumentacji medycznej przedstawiamy wzory takich oświadczeń oraz wzór informacji o możliwości złożenia takiego oświadczenia.

 

OŚWIADCZENIA PACJENTA


 

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 w sprawie dokumentacji medycznej (Dz.U.10.252.1697) pacjent ma prawo do złożenia:

1) oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia;
2) oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia;
Wzory oświadczeń dostępne w gabinecie.

 

OŚWIADCZENIE


Ja niżej podpisany/podpisana* oświadczam, że:


1. a) upoważniam Pana/Panią* ...................................................................................


zamieszkałego/zamieszkałą* ...................................................................................


pesel............................................... nr telefonu.................................................................


do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i o udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych, w tym o rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dajacych się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu*


b) nie wyrażam zgody i nie upoważniam nikogo do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych*



..................................

data i podpis pacjenta



2. a) upoważniam Pana/Panią* ...................................................................................


zamieszkałego/zamieszkałą* ...................................................................................


pesel............................................... nr telefonu.................................................................


do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby*


Upoważnienie to dotyczy/nie dotyczy* wglądu do mojej dokumentacji medycznej również w przypadku mojej śmierci.


b) nie wyrażam zgody i nie upoważniam nikogo do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby/ za wyjątkiem mojej śmierci. W takiej sytuacji osobą upoważnioną jest *


Pan/Pani* ...................................................................................


zamieszkały/zamieszkała* ...................................................................................


pesel............................................... nr telefonu.................................................................





(*- niepotrzebne skreślić) .............................

                                    data i podpis pacjenta



 

 

Opracował Rafał Kiełkowski oraz zespół radców prawnych ŚIL

dodał

Rafał Kiełkowski 

Załączniki